Eczéma

La dermatite atopique ou eczéma constitutionnel est une maladie inflammatoire chronique entrainant des démangeaisons.

La dermatite atopique ou eczéma constitutionnel

Elle est fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune, elle est due à des facteurs héréditaires mais aussi à des facteurs environnementaux encore mal compris.
L’atopie est une prédisposition génétique à sécréter des quantités élevées de substances immunitaires les IgE en réponse à des facteurs « allergisants » de l’environnement, les allergènes ou “atopènes”. L’atopie peut s’exprimer par des manifestations respiratoires ⟨asthme⟩, ORL ⟨rhinite⟩, ophtalmologiques ⟨conjonctivite⟩, digestive ⟨allergie alimentaire⟩ et cutanées ⟨eczéma⟩.

Toutes les études épidémiologiques indiquent une augmentation rapide des maladies rattachées à l’atopie en Europe.
L’eczéma atopique touche 10 à 25 % des enfants dans les études récentes, alors que les enquêtes des années 1960 indiquaient des atteintes aux environs de 5 % des enfants. Ces données reflèteraient l’influence de l’environnement, en particulier l’urbanisation des populations. L’augmentation de la dermatite atopique, comme celle des autres manifestations de l’atopie, pourrait être en relation avec des modifications du style de vie, plus ” hygiénique “, moins au contact de certains facteurs importants, notamment infectieux, pour le développement du système immunitaire. La prise en charge des patients est bien déterminée et bénéficie de progrès récents dans la compréhension des mécanismes de cette maladie de la barrière cutanée.

L’eczéma atopique est considéré comme une hypersensibilité retardée aux allergènes de l’environnement ⟨pollens, acariens, etc...⟩.

Elle se développe en 2 phases :

une phase de sensibilisation, qui s’effectue dans l’enfance. Elle peut se faire à partir de la pénétration cutanée ⟨barrière défectueuse⟩ des allergènes mais aussi par voie respiratoire ou digestive,

puis une phase d’expression de l’eczéma.

L’expérience montre que beaucoup de facteurs non immunitaires ⟨psychologiques, physiques, chimiques⟩ vont permettre ou non le développement des lésions d’eczéma chez un individu sensibilisé. Le rôle des facteurs irritants associés sur une peau particulièrement sèche est également vraisemblable.

Le diagnostic est visuel pour le dermatologue, aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic positif.

Eczéma de l’enfant

L’eczéma commence le plus souvent dans les premiers mois de la vie, généralement vers 3 mois, mais parfois dès le premier mois. Il associe des démangeaisons ⟨un prurit⟩ responsables de troubles du sommeil dès les premiers mois.

Les démangeaisons sont importantes et elles entretiennent les lésions. Le grattage manuel est souvent précédé de mouvements équivalents dès le 2ème mois ⟨frottement des joues contre les draps, agitation et trémoussement des membres et du corps⟩. Les lésions aiguës sont suintantes puis croûteuses. Dans les cas moins sévères, les lésions sont simplement responsables de rugosité cutanée. La sécheresse de la peau, ou xérose cutanée, est toujours présente, elle s’améliore en été.
L’atteinte varie selon l’âge évoluant vers une atteinte des plis chez l’enfant. Elle est symétrique et concerne les convexités des membres et du visage, avec un respect assez net de la région médiofaciale, en particulier la pointe du nez. L’atteinte des plis ⟨fissure sous auriculaire, coudes, genoux, poignets, chevilles⟩ et de certaines zones comme les mains, le mamelon s’observe chez l’enfant plus grand.

Des poussées saisonnières sont notées le plus souvent en automne et en hiver. Au visage, mais aussi parfois de façon plus diffuse, des “dartres”, zones dépigmentées, donnent un aspect inesthétique. Un aspect parfois fissuraire ou de cloques des mains et des pieds peut parfois être la seule manifestation de l’atopie. Elle peut aussi toucher l’adolescent et l’adulte, s’accentuant souvent à l’occasion de conflits psychoaffectifs ou de stress. La période du nourrisson est celle qui comporte le plus de formes étendues mais l’évolution est spontanément bonne, avec une disparition complète dans la majorité des cas. Les formes persistant dans l’enfance sont plus localisées. La résurgence à l’adolescence ou chez l’adulte jeune est possible, fréquemment dans un contexte de stress. D’authentiques formes sévères existent et nécessitent une prise en charge spécialisée, ainsi que le recours à des traitements innovants. La survenue d’autres manifestations atopiques est habituelle et se présente sous forme de manifestations respiratoires ⟨asthme vers 2 à 3 ans, puis rhinite⟩, d’autant plus fréquente qu’il y a des antécédents familiaux atopiques au premier degré. Les épisodes cutanés peuvent coexister avec l’atteinte respiratoire ou alterner. L’asthme, ou les équivalents asthmatiques, sous forme de toux sèche nocturne, gêne respiratoire avec wheezing -sifflement expiratoire ⟨au froid, à l’effort, au rire ou lors d’épisodes infectieux ORL ou respiratoires⟩ devient souvent plus gênant pour l’enfant que l’eczéma. Une allergie alimentaire, responsable de manifestations d’hypersensibilité immédiate ⟨urticaire, œdème de Quincke voire choc anaphylactique⟩ peut co-exister. Il est en revanche rare que l’allergie alimentaire s’exprime par des lésions isolées d’eczéma.

Complications de l’eczéma

Des complications comme des infections cutanées bactériennes ou virales surviennent parfois dans les phases de poussées de la maladie. Un retard de croissance peut être observé dans les cas graves et se corrige souvent de façon spectaculaire quand l’eczéma est traité efficacement.
Les complications ophtalmologiques ⟨kératoconjonctivite, cataracte⟩ sont exceptionnelles. Enfin, la multiplicité des soins locaux réalisés chez ces enfants expose à un risque accru de sensibilisation de contact au long cours ; il convient d’éviter les substances à risque ⟨conservateurs, parfums, nickel des bijoux fantaisie…⟩ et de réaliser une enquête par des tests épicutanés en cas de suspicion d’eczéma de contact surajouté.

Traitement de l’eczéma

La dermatite atopique est une affection chronique. Son traitement doit l’être également et donc adapté à cette réalité, la guérison n’étant pas l’objectif proche.

Les soins locaux sont indispensables, ils permettent de rétablir la barrière cutanée compromise par l’eczéma.

Les crèmes à base de corticoïdes sont efficaces et non dangereuses quand elles sont utilisées judicieusement, sous surveillance médicale. Elles ne favorisent pas l’apparition de l’asthme. Leur utilisation inadéquate ou leur sous-utilisation est la cause majeure de la sensation d’impuissance ou de refus thérapeutique de certaines familles.

Les alternatives aux traitements locaux sont limitées et doivent être pesées. Les traitements généraux, en dehors des antibiotiques et antiviraux, qui sont parfois nécessaires, ne viennent qu’en complément lors des poussées ou en cas d’échec d’un traitement local correctement effectué.

Les tests allergologiques.

Des explorations allergologiques qui peuvent avoir pour conséquence de modifier l’environnement ou l’alimentation, si les arguments sont solidement étayés, pourront être envisagées en cas d’échec d’un traitement local correctement effectué.

Le contrôle des facteurs d’aggravation et des conseils d’hygiène de vie sont essentiels et reposent sur des mesures non spécifiques :

éviter les textiles irritants ⟨laine, synthétiques à grosses fibres⟩ au profit du coton et du lin,

éviter l’exposition au tabac, maintenir une température fraîche dans la chambre à coucher et ne pas trop couvrir l’enfant la nuit.

le sport est conseillé, y compris la natation en piscine, suivie d’une douche et de l’application d’émollients ⟨irritation due aux désinfectants chlorés⟩, augmenter les applications d’émollients par temps froid et sec, se méfier des comptages herpétiques, vacciner normalement… ainsi que sur des mesures spécifiques vis-à-vis des allergènes : allaitement maternel prolongé, pas de diversification alimentaire précoce, éviter l’exposition aux animaux domestiques ⟨chat, chien, cobaye…⟩, aux acariens domestiques et aux moisissures : dépoussiérage ⟨aspiration régulière, éponge humide …⟩, housses de literie anti-acariens, contrôle de l’humidité par une ventilation efficace de l’habitation.

En poussée, l’objectif est de réduire l’inflammation et la démangeaison pour soulager le patient. Les dermocorticoïdes ⟨crèmes à base de cortisone⟩ sont le traitement de référence. Ils sont appliqués tous les jours jusqu’à amélioration franche des lésions, généralement 4 à 8 jours.
On associe parfois des applications d’une solution désinfectante à la chlrohexidine, et/ou un antihistaminique pour calmer les démangeaisons pendant quelques jours.

En dehors des poussées, on préconise l’application quotidienne de crème hydratante ⟨émollients⟩, en dehors des zones inflammatoires. La toilette est effectuée avec un produit sans savon ou syndet.

Les dermocorticoïdes sont appliqués de façon intermittente sur les zones inflammatoires ⟨1 à 3 fois par semaine⟩. Des quantités de l’ordre de 15 à 30 grammes de dermocorticoïdes peuvent être utilisées sur une base mensuelle sans effet néfaste pour un enfant de moins de 2 ans.

Le recours à d’autres traitements reste exceptionnel : immunosuppresseurs locaux ⟨tacrolimus et pimecrolimus⟩, photothérapie combinée UVA-UVB, cyclosporine.

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